Es werden grundsätzlich zwei Tumorzellarten unterschieden. Die größte Gruppe stellt mit 75-80% der Patienten das nicht-kleinzellige Bronchialkarzinom (NSCLC) dar. Bei ca. 20-25% der Patienten wird ein prognostisch ungünstigeres kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC) diagnostiziert. Die spätere Metastasierungstendenz, die niedrigere Zellteilungsrate und die langsamere Wachstumsgeschwindigkeit unterscheidet das nicht–kleinzellige vom kleinzelligen Bronchialkarzinom.

Abb.1:
Großes Bronchialkarzinom im Thorax-CT


Abb.2:
Operationspräparat mit demselben Bronchialkarzinom (rechter Lungenoberlappen)

Nach der Verdachtsdiagnose eines Bronchialkarzinoms (meist in der Röntgen-Aufnahme der Lunge) durch den behandelnden Arzt (Hausarzt, Internist, Lungenfacharzt) wird durch weitere Bildgebung und mögl. Gewebeentnahme die lokale Tumorausdehnung sowie der Ausschluss/Nachweis einer Fernmetastasierung (Tumorstreuung) bestimmt.

Folgende Untersuchungen sind zur Einstufung des Ausmaß der Tumorerkrankung (Staging) und Therapieentscheidung (Operation u./o. Chemotherapie) in der Zusammenschau notwendig:

1. Computertomographie des Brustkorbes
   (Thorax-CT; siehe Abb. 1)
2. Oberbauch-Sonografie (Ultraschall Untersuchung)
3. Oberbauch–CT
4. Lungenfunktion
5. Bronchoskopie (Bronchienspiegelung)

Ergänzend könnte zusätzlich notwendig sein:

• Spezielle Computertomographie mit nuklearem. Marker (PET-CT)
• Skelettszintigraphie (spezielle Knochenstoffwechsel- Untersuchung)
• Computertomographie des Kopfes (CCT)
• Herzecho, Untersuchung der Herzfunktion in Ruhe (ggf. auch mit Belastung)
  
  
  
  Abb. 3: Bronchialkarzinom im rechten Lungenoberlappen, Befund bei der Bronchoskopie
  
  
  

Als operative Untersuchungsverfahren können darüberhinaus noch folgende Maßnahmen vor der endgültigen Therapiefestlegung erforderlich sein:

•  Mediastinoskopie (Mittelfellspiegelung)
• Thorakoskopie, (Brustkorbspiegelung)
• Gewebeentnahme von auffälligen Hals-Lymphknoten (Tochtergeschwülste ?)
  
  
  Abb: Mediastinoskopie, schematisch

Anhand der Untersuchungsbefunde aus Bildgebung und Gewebeuntersuchung wird das Tumorstadium (nach UICC: Stadium I-IV) und die daraus abzuleitende individuelle Therapie des Patienten festgelegt. Voraussetzung für eine optimale Behandlung und eine möglichst günstige Prognose der Erkrankung ist das frühzeitige Erkennen und ein frühes Erkrankungsstadium.


Für die Prognose des Patienten ist die Art des Lungentumors (Entität), die Tumorausbreitung  und die Möglichkeit der kompletten chirurgischen Resektion die drei wichtigsten Faktoren. Ganz entscheidend ist bei den o.g. Untersuchungen hierbei, ob der Tumor:

1. lokal auf die Lunge begrenzt ist
2. lokal fortgeschritten und in die Nachbarorganstrukturen eingewachsen ist oder mediastinale Lymphknoten (Lymphknoten des Mittelfellraumes) gestreut hat oder
3. bereits jenseits der Lunge gestreut ist (metastasiert ist)

Am Ende der Diagnostik sind im Sinne der individuell bestmöglichen und sinnvollen Behandlung grundsätzlich zwei verschiedene Therapieziele möglich.

1. kurative Therapieansatz (mit dem Ziel einer definitiven Heilung) oder
2. palliative Therapieansatz (Verlängerung der Lebenszeit, Abmilderung der Tumorsymptome und Besserung der Lebensqualität).
   
   

Allerdings liegt bei Diagnosestellung des Bronchialkarzinoms in ca. 30% der Fälle ein lokal fortgeschrittener Tumor vor (mit mediastinalen Lymphknotenmetastasen oder Tumorinfiltration in benachbarte Gefäß- oder Organstrukturen wie z.B. Brustwand, Herzbeutel, Zwerchfell, obere Hohlvene oder Aorta; Tumor-Stadium IIIb in der Klassifikation nach UICC) und bei weiteren 40% ein bereits fern-metastasierter Tumor (Metastasen / Tochterabsiedlungen in anderen Organen oder Lymphknoten außerhalb des Thorax Brustkorb); Stadium IV in der Klassifikation nach UICC. Beim Stadium IV ist eine Heilung nicht möglich.

Therapiekonzept – Operationsplanung:

Ein lokal begrenztes oder im Frühstadium nachgewiesenes Bronchialkarzinom (Stadium I+II und IIIa (wenn T3 N1+N2)) sollte durch eine thoraxchirurgische Operation behandelt werden. Hier besteht ein kurativer Behandlungsansatz.  Dabei wird der tumorerkrankte Lungenabschnitt und zusätzlich immer die gesamten Lymphknoten im Bereich der erkrankten Thoraxseite entfernt.

Im Falle eines lokal fortgeschrittenen Bronchialkarzinoms (Stadium III), sowie bei intraoperativem Nachweis befallener Lymphknoten ist neben der Operation zusätzlich eine Chemotherapie und/oder Strahlentherapie erforderlich. Im Stadium IIIb (keine Fernmetastase) wird fallbezogen eine Chemotherapie (Induktionsbehandlung) vor der Operation empfohlen. Ist eine Operation auf Grund einer Fernmetastasierung (Stadium IV), weiterer Erkrankungen bzw. wegen erheblich reduzierter Lungenfunktion dem Patienten nicht zuzumuten, wird durch den Onkologen eine Zweifach-Chemotherapie (ggf. in Kombination mit platinhaltigen Substanzen) durchgeführt.

Wichtig ist, dass in einer gemeinsamen ärztlichen Konferenz unter Beteiligung eines Thoraxchirurgen, Pneumologen (Lungenfacharzt), internistischen Onkologen (Tumorspezialist) und Strahlentherapeuten wird das jeweilige Therapiekonzept für jeden Patienten individuell besprochen und festgesetzt.

Grundsätzlich sind 5 Behandlungsstrategien möglich:

1. alleinige Operation
   
   
2. präoperative Strahlentherapie + Operation (z.B. bei sog. Pancoast-Tumor, siehe unten)
                                                                                                                                                                                                                                                                     
3. präoperative Chemotherapie + Operation (Induktionsbehandlung, neoadjuvant)
         
4. Operation + postoperative Chemo-/Strahlentherapie
   
   
5. alleinige Chemo-- u./o. Strahlentherapie
   

Abb. 4: Verkleinerung eines Bronchialkarzinoms durch präoperative (neoadjuvante) Chemotherapie (Thorax-CT im Verlauf, oben vor der Chemotherapie, unten nach der Chemotherapie)

Vor der Operation werden die Patienten intensiv krankengymnastisch (insbes. in der Atemtherapie) geschult, damit das Risiko der Operation möglichst gering gehalten werden kann. Ein Beenden des Rauchens vor der Operation muss unbedingt angestrebt werden.


Standard-Operationsverfahren sind:

• Lobektomie (Entfernung eines Lungenlappen, s. Abb. 2)
• Pneumektomie (Entfernung eines Lungenflügels)

Diese sind die klassischen Resektionsverfahren. Dehnt sich der Tumor oder die entzündliche Infiltration (Begleitreaktion) bis zur Pleura (Rippenfellhaut) aus, muss dieser Lungeabschnitt über diesen Bereichen außerhalb der Rippenhaut (extrapleural) ausgelöst werden. Man spricht hier noch nicht von einer erweiterten Resektion.

Weitere Operationsverfahren sind:

• Keil- und Segmentresektionen sind in der Regel zur Entfernung von Tochtergeschwülsten (Metastasen) indiziert.
• Erweiterte Resektionsverfahren, wie z.B. die intraperikardiale Gefäßversorgung, Vorhofteilresektion, Resektion der Brustwand, des Zwerchfells oder von Ösophaguswandanteilen en-bloc mit Entfernung des Primärtumors können notwendig sein, um eine komplette Entfernung im Gesunden zu erzielen. Grundsätzlich muss immer mit ausreichendem Abstand zum Tumor, in Korrespondenz zur Tumorausbreitung oder dem Lymphknotenbefall, gegebenenfalls in Abhängigkeit von der Schnellschnittuntersuchung (Resektionslinie am Bronchus, Pleura, Gefäß), operiert werden.

Bei R1- und R2- Resektion (mikroskopisch / makroskopisch nicht radikaler Tumorentfernung) erfolgt eine lokale Strahlentherapie, wenn eine Nachresektion nicht möglich ist.

Bei intraoperativem Nachweis eines Befalls der mediastinalen Lymphknoten (Mittelfell, N2-Situation) schließt sich eine Strahlen- bzw. Chemotherapie an.


Der postoperative Verlauf und Rehabilitation

In der Regel ist mit einem Aufenthalt nach Operation von 10-12 Tagen zu rechnen. Nach der Operation steht die frühe Mobilisation, eine konsequente Atemgymnastik (Atem-Coach) und Sekretolyse durch Inhalationen im Vordergrund. Jeder Patient benötigt zur Entlüftung der operierten Thoraxseite eine Sog-Drainage mit Sekretauffangbehälter. Bei unkomplizierten Verlauf kann diese am 1. bzw. 2. postoperativen Tag entfernt werden. Eine rückenmarksnahe Schmerzmittelpumpe (Peridual-Katheter) in den ersten 3-5 postoperativen Tagen plus analgetische Standard-Medikation ermöglicht eine Mobilisation und schmerzfreies Training trotz Thoraxdrainage bereits am 1. postoperativen Tag. Eine eventuelle Nachbehandlung wird mit den beteiligten Ärzten besprochen.

Nach einer Thorakotomie ist normalerweise eine leichte körperliche Arbeit ab der 4.-6. und eine schwere körperliche Arbeit ab der 12. postoperativen Woche vertretbar.

Eine Keilresektion, Segmentresektion oder Lobektomie führt bei präoperativ normaler Lungenfunktion kaum zu einer merkbaren Beeinträchtigung der Atmung. Die Patienten können meistens wieder ihre berufliche Tätigkeit nach Abklingen der Thorakotomiebeschwerden ausüben.

Nach Entfernung einer ganzen Lungenseite (Pneumektomie) oder bei einer ausgeprägten postoperativen Reduktion der Lungenfunktion muss im Einzelfall zur Arbeitsunfähigkeit Stellung genommen werden. Die endgültige Konsolidierung (Ausheilung) der Pneumektomiehöhle mit kompensatorischer Vergrößerung des gegenseitigen Lungenflügels ist erst nach 12-18 Monaten vollzogen. In dieser Zeit geschieht auch die kreislaufmäßige Umstellung auf die neue kardiopulmonale (Herz-Kreislauf-) Situation. In den ersten 6 Monaten ist der Patient nur gering belastbar. Nach dieser Zeit kann körperlich wenig belastende Arbeit verrichtet werden. Eine körperlich schwere Arbeit ist nach der Pneumektomie meistens nicht mehr zumutbar.

Der Sozialdienst unserer Klinik organisiert auf Wunsch den weiteren Rehabilitationsverlauf mit Anschlussheilbehandlung (AHB) bzw. die Bereitstellung einer ambulanten Hilfe zu Hause in den ersten 2  Wochen nach Entlassung. Eine AHB wird in aller Regel für 3 Wochen bewilligt, muss aber spätestens 2 Wochen nach Entlassung begonnen werden. 

Lunge und Mediastinum

Bronchialkarzinom	mediastinale Tumore	Pleuramesotheliom

Mediastinaltumore
Mediastinaltumore (Tumore des Mittelfellraumes)

Die thoraxchirurgische Operation hat heutzutage einen festen Stellenwert im Therapiekonzept mediastinaler Tumorerkrankungen. In Abhängigkeit von der Symptomatik der Patienten, Lokalisation des Tumors im vorderen, mittleren oder hinteren Mediastinum (Mittelfellraum), und Tumorgröße können im Einzelfall zunächst diagnostische Operationen wie die Mittelfellspiegelung (siehe Mediastinoskopie), parasternale Mediastinoskopie oder videoassistierte Brustkorbspiegelung (Thorakoskopie) zur Histologiesicherung (Entnahme einer Gewebeprobe/pathologische Untersuchung) und Therapieplanung indiziert (angezeigt) sein.

Andernfalls wird bei einem primär operablen Befund (durch Operation entfernbarem Tumor) und / oder benigner Dignität (gutartiger Tumorerkrankung) die radikale Tumorexstirpation (Entfernung des Tumors im Gesunden) durchgeführt.

Anatomische Abschnitte

Tumorarten

häufige Indikationen (Entscheidungen) zur Operation - unter Respekt der Lokalisation – sind gutartige Tumoren im:

• vorderen Mediastinum: Teratom, Dermoidzyste (Keimzellgeschwülste, Abb.2), Thymom (Thymustumor, Abb.1), retrosternale Strumen (hinter dem Brustbein gelegene Schilddrüsenanteile)
• mittleren Mediastinum: bronchogene oder Perikard-Zysten
• hinteren Mediastinum: Neurinome (Nervengeschwülste, Abb. 3)
  
  

Bei der "Myasthenia gravis" (Muskelermüdungserkrankung) ist die Entfernung des Thymus, in der Regel thorakoskopisch, ein fester Bestandteil des Therapiekonzeptes.

Tabellarische Übersicht der Tumorarten nach der anatomischen Lage:

  
 Abb.: Perikardzyste

Selten werden auch Karzinome und Sarkome (maligne Tumoren, Krebsgeschwülste) im Mediastinum operiert.