Bronchialkarzinom (Lungenkrebs)
Das Bronchialkarzinom ist mit einer Inzidenz (Häufigkeit) von ca. 36000 Neuerkrankungen pro Jahr ein sehr häufiger maligner (bösartiger) Tumor, beim Mann auch die häufigste zum Tode führende Tumorerkrankung (bei der Frau dritthäufigster Tumor, Tendenz steigend). Es werden grundsätzlich zwei Tumorzellarten unterschieden, die größte Untergruppe stellt mit 75-80% der Patienten das nicht-kleinzellige Bronchialkarzinom (NSCLC) dar, bei ca. 20-25% der Patienten wird ein prognostisch ungünstigeres kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC) diagnostiziert.
Nach Diagnosestellung eines Bronchialkarzinoms (meist mit Röntgen-Aufnahme der Lunge) durch den behandelnden Arzt (Hausarzt, Internist, Lungenfacharzt) wird das “Staging“ durchgeführt und die lokale Tumorausdehnung sowie der Ausschluß/Nachweis einer Fernmetastasierung (Tumorstreuung) bestimmt.
Folgende Untersuchungen werden hierzu und zur Therapieplanung (Operation ja/nein?) eingesetzt:
|
|
Anhand der Untersuchungsbefunde wird die bestmögliche individuelle Therapie des Patienten festgelegt.
Entscheidend bei den o.g. Untersuchungen ist hierbei, ob der Tumor
Dabei entscheidet sich der kurative Therapieeinsatz (mit dem Ziel einer definitiven Heilung) oder alternativ dazu die palliative Therapie (Abmilderung der Tumorsymptome und Besserung der Lebensqualität).
Allerdings liegt bei Diagnosestellung des Bronchialkarzinoms in ca. 30% der Fälle ein lokal fortgeschrittener Tumor vor (mit mediastinalen Lymphknotenmetastasen oder Tumorinfiltration in benachbarte Gefäß- oder Organstrukturen wie z.B. Brustwand, Herzbeutel, Zwerchfell, obere Hohlvene oder Aorta; Tumor-Stadium III in der Klassifikation nach UICC) und bei weiteren 40% ein bereits fern-metastasierter Tumor (Metastasen / Tochterabsiedlungen in anderen Organen oder Lymphknoten außerhalb des Thorax Brustkorb); Stadium IV in der Klassifikation nach UICC. Beim Stadium IV ist eine Heilung selten möglich.
Therapiekonzept – Operationsplanung:
Ein lokal begrenztes oder im Frühstadium nachgewiesenes Bronchialkarzinom wird am besten durch eine thoraxchirurgische Operation behandelt. Dabei wird der tumorerkrankte Lungenabschnitt (meist ein Lungenlappen, ggf. zwei Lappen oder ein Lungenflügel) und darüber hinaus noch die gesamten Lymphknoten im Bereich der erkrankten Thoraxseite entfernt.
Im Falle eines lokal fortgeschrittenen Bronchialkarzinoms ist neben der Operation zusätzlich eine Chemotherapie und Strahlentherapie erforderlich.
In einer gemeinsamen ärztlichen Konferenz unter Beteiligung eines Thoraxchirurgen, Pneumologen (Lungenfacharzt), internistischen Onkologen (Tumorspezialist) und Strahlentherapeuten wird das Therapiekonzept für jeden Patienten individuell besprochen und festgesetzt.
Abb. 4: Verkleinerung eines Bronchialkarzinoms durch präoperative (neoadjuvante) Chemotherapie (Thorax-CT im Verlauf, links vor der Chemotherapie, rechts nach der Chemotherapie)
Vor der Operation werden die Patienten intensiv krankengymnastisch (insbes. in der Atemtherapie) geschult, damit das Risiko der Operation möglichst gering gehalten werden kann. Ein rechtzeitiges Beenden des Rauchens sollte vor der Operation angestrebt werden.
Lobektomien (Entfernung eines Lungenlappen, s. Abb. 2) und Pneumektomien (Entfernung eines Lungenflügels) sind die klassischen, dem malignen Tumor gerecht werdenden Resektionsverfahren. Dehnt sich der Tumor oder die entzündliche Infiltration (Begleitreaktion) bis zur Pleura (Rippenfellhaut) aus, muß die Lunge über diesen Bereichen extrapleural ausgelöst werden.
Keil- und Segmentresektionen sind in der Regel zur Entfernung von Tochtergeschwülsten (Metastasen) indiziert.
Erweiterte Resektionsverfahren, wie z. B. die intraperikardiale Gefäßversorgung, Vorhofteilresektion, Resektion der Brustwand, des Zwerchfells oder von Oesophaguswandteilen können notwendig sein, um eine komplette Entfernung des Tumors zu erzielen. Grundsätzlich muss immer mit ausreichendem Abstand zum Tumor, in Korrespondenz zur Tumorausbreitung oder dem Lymphknotenbefall, gegebenenfalls in Abhängigkeit von der Schnellschnittuntersuchung (Resektionslinie am Bronchus, Pleura, Gefäß), operiert werden.
Plastische Eingriffe an der Trachea, Bronchien und Gefäßen ermöglichen bei entsprechenden Tumorstadien ein gewebesparendes und funktionserhaltendes Operieren. Diese gilt nicht nur für die sogenannten Manschettenresektionen, sondern für alle Eingriffe einschließlich der Bifurkationsresektion (Aufteilung der Hauptluftröhre in den rechten+ linken Hauptbronchus) und End-zu-End-Anastomose des gegenseitigen Hauptbronchus mit der Trachea (Hauptluftröhre).
Bei den Pancoast-Tumoren in der Thoraxapertur (Ausbrecherkrebs in der oberen Thoraxöffnung) ist eine Vorbestrahlung mit 50-60 Gray und ggf. eine Chemotherapie erforderlich. Die Resektion (gegebenenfalls mit Rippenresektion kombiniert) muß spätestens 12-14 Tage nach Beendigung der Bestrahlung erfolgen.
Die Überlebenschance nach kurativer Resektion eines Bronchial-karzinoms ist vom Tumorstadium abhängig und korreliert vor allem mit der Ausdehnung des Lymphknotenbefalles.
Im Frühstadium I (nach UICC) werden 5-Jahres-Überlebensraten bis zu 80- 90% erreicht.
Die durchschnittlichen 5-Jahres-Überlebensraten nach Resektion für die Tumorstadien II und IIIA (nach UICC) liegen bei 40 % bzw. 20-25%. Auch bei lokal fortgeschrittenen Tumoren können günstige Ergebnisse erzielt werden. Bei Brustwand- und Zwerchfallbefall oder Tumorausdehnung bis zur Bifurkation werden Überlebensraten von 23-42% mitgeteilt.
Voraussetzung für eine optimale Behandlung und eine möglichst günstige Prognose ist, daß die Indikation (Entscheidung) zur Operation frühzeitig gestellt und der Eingriff organsparend und individuell angepaßt ausgeführt wird.
Bei R1- und R2- Resektion (mikroskopisch / makroskopisch nicht radikale Tumorentfernung) erfolgt eine lokale Strahlentherapie, wenn eine Nachresektion nicht möglich oder indiziert ist.
Bei operierten N2-Tumoren (Befall der mediastinalen Lymphknoten) schließt sich eine Strahlen- bzw. Chemotherapie an.
Nach einer Lungenoperation ist die unmittelbare krankengymnastische Betreuung zur Kompensation des Lungenfunktions-Verlustes sehr wichtig. Die postoperativen Schmerzen lassen sich durch eine Rückenmarksnarkose und die Gabe von Schmerzmitteln sehr gut beseitigen.
Eine eventuelle Nachbehandlung wird mit den beteiligten Ärzten besprochen.
Der Sozialdienst organisiert den weiteren Rehabilitationsverlauf mit Anschlussheilbehandlung usw.
Nach einer Thorakotomie ist normalerweise eine leichte körperliche Arbeit ab der 4.-6. und eine schwere körperliche Arbeit ab der 12. postoperativen Woche vertretbar.
Eine Keilresektion, Segmentresektion oder Lobektomie führt bei präoperativ normaler Lungenfunktion kaum zu einer merkbaren Beeinträchtigung der Atmung. Die Patienten können meistens wieder ihre berufliche Tätigkeit nach Abklingen der Thorakotomiebeschwerden ausüben.
Nach einer Pneumektomie oder bei einer ausgeprägten postoperativen Reduktion der Lungenfunktion muß im Einzelfall zur Arbeitsunfähigkeit Stellung genommen werden. Die endgültige Konsolidierung (Ausheilung) der Pneumektomiehöhle mit kompensatorischer Vergrößerung des gegenseiten Lungenflügels ist erst nach 12-18 Monaten vollzogen. In dieser Zeit geschieht auch die kreislaufmäßige Umstellung auf die neue kardiopulmonale (Herz-Kreislauf-) Situation. In den ersten 6 Monaten ist der Patient nur gering belastbar. Nach dieser Zeit kann körperlich wenig belastende Arbeit verrichtet werden. Eine körperlich schwere Arbeit ist nach der Pneumektomie meistens nicht mehr zumutbar.
Mediastinaltumore
Mediastinaltumore (Tumore des Mittelfellraumes)
Die thoraxchirurgische Operation hat heutzutage einen festen Stellenwert im Therapiekonzept mediastinaler Tumorerkrankungen. In Abhängigkeit von der Symptomatik der Patienten, Lokalisation des Tumors im vorderen, mittleren oder hinteren Mediastinum (Mittelfellraum), und Tumorgröße können im Einzelfall zunächst diagnostische Operationen wie die Mittelfellspiegelung (siehe Mediastinoskopie), parasternale Mediastinoskopie oder videoassistierte Brustkorbspiegelung (Thorakoskopie) zur Histologiesicherung (Entnahme einer Gewebeprobe/pathologische Untersuchung) und Therapieplanung indiziert (angezeigt) sein.
Andernfalls wird bei einem primär operablen Befund (durch Operation entfernbarem Tumor) und / oder benigner Dignität (gutartiger Tumorerkrankung) die radikale Tumorexstirpation (Entfernung des Tumors im Gesunden) durchgeführt.
Häufige Indikationen (Entscheidungen) zur Operation - unter Respekt der Lokalisation – sind im:
Abb. 1: Operationsfoto eines Thymoms im vorderen Mediastinum
Selten werden auch Karzinome und Sarkome (Krebsgeschwülste) operiert. Bei der "Myasthenia gravis" (Muskelermüdungserkrankung) ist die Entfernung des Thymus ein fester Bestandteil des Therapiekonzeptes.
Die Mediastinaltumore werden über einen Sternotomie-Zugang (Längsspaltung des Brustbeines) oder via lateraler Thorakotomie (seitliche Brustkorberöffnung, im Rippenzwischenraum), in Einzelfällen auch über eine videoassistierte Thorakoskopie operiert und entfernt. Bei Infiltration (Einwachsen) der Tumore in die Nachbarorgane oder –gewebe können diese Strukturen (z.B. Lunge, Perikard, Pleura, Gefäße) anteilig mit entfernt werden, um eine Resektion (Entfernung) des Tumors im Gesunden zu erreichen. Defekte können hierbei durch Kunststoff-material (z.B. Goretex) ersetzt und damit die Organstruktur wiederhergestellt werden (z.B. Kunststoff-Implantation und Wiederherstellung großer Gefäße).
Im Einzelfall kann es bei malignen oder zweifelhaften Tumoren erforderlich sein, ergänzend zur Operation, noch eine Chemotherapie und / oder Strahlentherapie in das Therapiekonzept einzu-binden. Ziel ist es dabei, für den individuellen Patienten eine möglichst definitive und langzeitige Heilung zu erreichen.
Verfasserin:
